医疗质量自查报告。
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古语言，一分耕耘，一分收获。每当我们结束一阶段的任务，我们会频繁使用到报告。按照上级部署或工作计划，每完成一项任务，一般都要向上级写报告。写报告的标准格式是怎样的呢？零思考方案网的编辑特别整理来自网络的医疗质量自查报告模板，欢迎你收藏本站，并关注网站更新！
医疗质量自查报告模板【篇1】
根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
1、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（二）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗质量自查报告模板【篇2】
我院自xx年xx月开展医疗安全大检查以来，严格按照医院《关于医疗质量安全大检查工作的通知》和卫生局及卫生厅等门的要求，结合我院实际，制定了我院医疗质量自查活动工作实施方案，以院务会议精神，以医疗质量安全管理年为契机，切实加强我院医疗质量管理工作，全院医疗质量管理工作有了进一步加强。经过院务会议，院务会、院务会的研究，院务会的决策，全院职工的大力支持，院务委员会的决策和各科室的积极配合下，xx年，我院的医疗质量自查工作从各方面做了大量有益的工作，现将我院医疗质量管理情况汇报如下：
一、医疗质量管理工作的基本情况
1、医疗安全管理工作：
2)院长为第一责任人，院领导和各科室主任是本年度的第一责任人，医护人员是医疗质量管理的主要责任人。
3)医疗安全是医院的第一职责人，医疗安全管理直接影响到医疗质量的管理，为使医疗质量管理制度化，制度化，规范化，科学化，我科室从医疗质量管理的各个环节入手，以制度化的管理方式，严格执行各项规章制度，加强各方面管理工作：一是加强对医疗质量管理的监测与控制，加强对医疗质量管理人员的管理和培训;二是加强对医疗技术质量管理人员的培训。
二、医疗质量自查工作的基本情况
4)院长是本年度医疗质量管理的第一责任人，我科室负责医疗质量管理工作的具体组织和落实情况、各科室医疗质量管理人员工作情况及医疗安全管理制度的执行情况;
5)各科室质控员是本院的第一责任人，我科室在本年度的质量管理工作中，加强了对质量管理的监测与控制，确保了医疗质量管理工作的有效运行;
6)我科室医疗安全管理的工作，重点是对医疗质量的监测与控制，加强各科室医疗安全管理工作：一是对医疗质量的全过程进行监控，加强各科室质量管理人员的管理工作;二是加强对各科室医疗安全管理，确保各项质量管理措施落到实处;三是加强对本科室医疗安全管理。
7、院务会及院务会的组织：
8)我科室本年度院务会的组织由本科室主任负责落实，院务会的组织是各科室负责召议，由各科室主任及质控员进行通报;
9)医疗质量管理科主任是本年度医疗安全管理的具体责任人，医疗安全管理的具体落实。
10、院务会的组织本年度院务会的组织是以病人为中心的医疗安全管理，我科室承担了各项医疗安全管理工作：一是组织医疗安全知识培训学习;二是组织医疗安全知识宣传。
三、我院医疗质量管理工作的基本情况
11、我科室本年度共组织各种医疗安全管理知识培训学习，参加培训的人员有医疗安全管理人员，医疗安全管理科主任、临床科室长及各科室负责人，并进行了考试和考核。
12、我科室医疗安全管理人员及全院医疗质量管理人员共组织了医疗质量管理知识考试，并参加考核。
四、医疗安全管理工作
我科室按照上级部门制定的工作计划，加强了医疗质量管理工作，确保了医疗安全，保证了医疗安全。
13、我科室在医疗质量管理中加强了各项医疗安全管理工作：一是定期对科室医疗质量进行检查，及时发现问题及时纠正;二是定期对科室出现的医疗差错及事故的查找原因，对差错的原因分析并制定纠正预防措施，并进行复查，查找原因，及时分析，采取纠正措施，并进行复查。
14。我科每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每周组织业务学习会。我科组织各科室进行学习，每季度组织一次医疗安全隐患排查，每月组织一次业务查房，每次每月组织各科室质控委员会会议，每年组织一次护理查房。对存在的医疗安全隐患提出整改意见。
15、我科室每月组织医疗质检及医疗安全知识培训，并进行考试和考核，取得了良好的效果。并对医疗安全隐患的处理和护理质量，进行了复核，考核合格率达95%以上;
16、我科室每月进行一次医疗安全隐患排查及治疗，每季度组织一次业务学习
医疗质量自查报告模板【篇3】
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我院对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
(一)部分医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，住院患者细菌培养率及药敏实验率低，存在标本采集时机不对等问题。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的像记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。不及时签抗生素使用同意书等情况。
3、病历病程未及时打印，有复制粘贴现象。上级医师签字不及时。
4、个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
5、专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
6、科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
（四）检验科存在的问题：
1、标本质量情况：大部分标本合理，不合理标本有拒收记录。存在问题：与临床沟通不充分，要更加全面和及时地反映临床采血存在的质量问题。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控，对失控点有失控原因分析，失控处理。从而保证检验结果准确性。存在问题，失控分析记录不及时。
3、检验科传染病报告自查：符合网报传染病项目，一经确诊，及时记录并反馈临床医生，上报感染科。由操作者及接班者为责任负责人。自查无一例迟报漏报现象。存在问题，出现无临床医生反馈签字的个别现象。
4、输血管理：临床用血自查，大部分临床用血流程合理。《临床输血申请单》、《输血记录单》、《取血单》、《输血不良反应回报单》等表格，其内容符合卫生部相关规定。凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30﹪属于输血适应症。存在问题，偶有《输血不良反应回报单》反馈不及时现象。
5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录。以便对输血不良反应追查原因。存在问题，偶有交叉配血血样保存记录不完整现象。
（五）感控科存在问题：
1.医务人员对院内感染知识与控制意识浅薄。
2、医务人员手卫生依从性差，手卫生观念有待加强。
3、院内感染控制细节做得不够。
4、医务人员对感染性疾病临床表现掌握不清从而照成识别困难。
二、下一步整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
（三）进一步加强医院感染的监控。
1.要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
2、明确各自岗位职责，责任到人。
3、制定医院感染管理培训计划，加强培训，提高医务人员思想意识。
4、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。
（四）、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗生素。
（五）、对于检验科的整改措施：
1、标本质量情况：以表格形式按季度反馈临床相关标本质量，从而促进分析前质量控制的改进。
2、室内质量控制能够做到每天进行质控：加强当班人员质控分析管理。
3、检验科传染病报告自查：加强管理，提高负责人的责任心。
4、输血管理：加强与临床沟通，敦促临床及时反馈。
5、血液发出后，受血者与供血者的血标本保存2-6℃冰箱至少7天，并记录：加强管理，提高工作人员自觉性。完善各项记录。
（六）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
(七)继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
医疗质量自查报告模板【篇4】
“医疗质量万里行”活动进入组织实施阶段以来，我院医疗质量万里行活动领导小组要求各科室根据《卫生部关于印发的通知》（卫医政发[20xx]44号）和《自治区卫生厅关于印发20xx年广西医疗服务质量大检查专项活动实施方案的通知》（桂卫医[20xx]137号）的部署，全面开展自查自纠活动。各部门、科室从9月份开始对本部门、科室工作进行全面客观的检查，分析医疗质量与安全管理现状，发现本科室存在的质量问题和安全隐患，认真讨论后进行整改落实。
一、叶院长要求医疗质量专项整治活动要与当前“医院管理年”、“医疗质量万里行”、“院务公开”及“平安医院创建”四项工作结合起来，在全院掀起“广泛宣传、全员讨论、深入自查、严格督查、切实整改、落实提高”活动的热潮，塑造良好的社会形象。9月1日-9月10日，完成了动员宣传工作，9月11日-9月20日，完成了自查自纠工作。通过前一阶段的工作，发现存在许多问题，现总结如下：
（一）依法执业
通过开展医院管理年活动，医院医护人员严格依法执业，目前存在的问题是检验科工作人员不符合资质，这也是大多数医院存在的共性问题。
（二）就医环境，服务流程。
目前存在的问题是我院就医环境不够完善，尽管医院与以往相比，有了很大进步，但仍存在卫生状况不够好、就医环境有些嘈杂、人性化设施不够完善等问题。门急诊服务、出院服务流程不够完善等问题。
（三）核心制度的落实
医院制定了符合医院实际的11项核心制度，通过医院等级评审活动各项核心制度均能全员掌握，但仍存在落实不到位的情况：如首诊负责制不能落实，医师查房制度由于人员结构的问题不能全面落实，查房质量不高；疑难病例讨论及死亡病例讨论由于水平问题往往泛泛而谈，起不到提高年轻医师水平的作用；病历书写质量仍较差，尤其是医疗质量较差的科室，需要持续提高；交接班制度不能很好贯彻，尤其是危重病人不能做到床头交接班等；查对制度常常由于工作量大不能全面落实，造成了医疗安全隐患。
（四）院感控制方面
医院院感控制由于受人员水平、设备条件、职工素质等限制，通过监测发现的部分问题仍难以解决，如产房的布局存在问题等，手卫生规范的落实不够。
二、改进措施
1、依法执业
要求不符合资质的工作人员2年内取得相应资格，目前工作只能发送描述性报告单，而不能发送诊断性报告，避免安全隐患。
2、改善就医环境，优化服务流程，提高服务水平。贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政
发[20xx]12号），将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗后结算”模式等，提高服务效率，缩短患者诊疗等候时间及平均住院日。再者改善医院卫生状况、人性化设施、周边环境。给人民群众提供一个舒适的就医环境。
3、核心制度落实
要求各职能科室每月不定期下到各科室进行督查，尤其是重点科室（如门诊、病房、产房、药房等）、重点环节（病人住院期间的关键时期、质控的关键环节）、重点人员（如新上岗人员），严防医疗安全差错事故。
4、院感方面
加强人员素质培养，购置必要设备，专人负责每月按时检查，包括空气、消毒物品、工作台、工作人员手卫生、病房等每月监测一次，及时整改，严防医院感染发生。
5、加强人员素质培养
以前只重视人员卫生技术水平的培养，通过几起事件教育我们要加强工作人员人文素质教育，“医者仁术”的理念进一步加强；加强重点人员的教育，使之适应现阶段工作需要，加强病历书写规范的进一步落实。
6、加强沟通技巧的培养
医患沟通是医疗活动中十分重要的环节，我院组织学习了医患沟通技巧的专题讲座，强调在病人入院时、住院过程中、病人出院时的
三个环节的沟通，最大限度避免医疗安全隐患；医患沟通要注意技巧及人员的安排，将医患纠纷化解在萌芽状态。
医疗安全无小事，医务人员必须严格执行医疗质量安全核心制度，警钟长鸣，才能杜绝或避免医疗安全事故。要充分意识到医疗安全管理工作的重要性，以后工作中更加自觉地提高医疗安全意识，以医疗安全为核心，结合医院的实际情况，严谨工作，集思广益，针对医院存在的医疗隐患进行排查，才能杜绝和减少医疗差错事故的发生。
医院质量万里行活动领导小组对本次自查自纠工作非常重视，在医院中层干部会上叶院长强调，我们能改的要马上改，一时不能改的也要制定整改措施限期整改，在不断的自查和整改中，规范医院科学管理，持续改进医疗质量，切实保障医疗安全，把医院建设推进到一个崭新的层次。
医疗质量自查报告模板【篇5】
按照20ｘｘ年《国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（[20ｘｘ]5号）及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[20ｘｘ]3号）的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：
1、医院地理布局设置不科学问题，宜城市中医医院位置处于市内老城区，规模偏小，占地少，医院整体布局欠科学、功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
2、医院综合服务能力弱的问题，市政府、卫计局及医院领导高度重视医院综合服务功能建设，加大经济投入，提升医院整体硬件水平，加强信息化服务建设项目，以满足临床诊疗需要。采取流程改造等方式缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展了电话及微信预约、挂号和诊间预约服务，方便广大患者就医。如：医院于20ｘｘ年开始中医数字化平台建设（含HIS系统的改造，PACS及LIS系统）已建立。20ｘｘ年春开始建立ｘｘ省首家移动互联网医院-患者移动服务平台项目，此项目的建立将通过手机微信APP端，微信公众号关注“宜城市中医医院”，实现患者智能导诊、预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。
3、结合国家向中医药事情发展的政策和我院实际情况，反复讨论制定可行性、操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
4、加快重点专科建设。医院学科建设领导小组、学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至20ｘｘ年12月我院现有ｘｘ省重点专科皮肤科，在建ｘｘ省重点专科建设科室脑病科，襄阳市重点专科建设重点专科骨伤科，在建两个：针灸科、肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
5、中医药特色建设不显著，安排青年医师进行名老中医师承教育，并制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施。全院各临床科室每年对中医诊疗方案进行优化并科室内讨论，严格执行中医诊疗常规在临床上的应用，提高中药汤剂、中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。
6、不断加强医、药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院20ｘｘ年职工继续医学教育工作计划与实施方案》并成立继续医学教育管理小组，由分管科教的副院长牵头，人事科、医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
7、进一步落实医疗核心制度，严格落实三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习1次以上。定期组织科内、院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展2-3次的中医病历书写规范的培训、每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
8、重视医院感染管理工作，医院在20ｘｘ年安排专门人员学习医院感染管理，并调整医院感染监控领导小组，专人负责医院院感管理工作，让医院感染管理水平及业务能力逐步得到提高。医院将加大对医院感染高风险科室消毒供应中心、手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。
9、完善医院护理工作。一是合理配备护理人力资源，使病区床护比达1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中医特色护理质量评价标准、分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
10、药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，20ｘｘ年基本药物收入占比为43.6%。为促进临床合力用药，药剂科对不合理用药现象或部分异常增量品种，采取停用或限量采购等措施，防止药品的滥用，抑制过快增长的药费开支。开展处方点评和临床用药的监测工作，加强抗菌药物临床应用整治工作，指导临床合理用药。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。
11、基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施，20ｘｘ年我院严格按照项目内容要求，向卫计局提出项目申请，改善我院中医诊疗环境；提高中医药适宜技术水平；配备用于连接基层中医药适宜技术推广视频网络的计算机系统、投影仪等设备，开通中医药适宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设工作顺利实施，我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗32中常见疾病的87项中医药适宜技术，根据国家和省中医药管理局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经验方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药适宜技术推广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。
医疗质量自查报告模板【篇6】
根据宜卫[20__]222号《关于进一步加强医疗安全管理工作的通知》精神，为了进一步加强医疗质量安全，切实树立以病人为中心的医疗服务理念，结合开展新一轮三好一满意，深入开展医疗质量万里行、抗菌药物临床应用专项整治等活动，我院开展了一次医疗安全隐患排查整治活动，现将自查情况报告如下:
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格落实了各项医疗质量安全管理制度，严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保了医疗质量和医疗安全。
2、严格执行了三级医生查房制度，并在病情记录上进行详细的查房记录、病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。
3、严格落实了执业医师管理制度，无出租、承包科室、超范围行医现象，有效杜绝了非法行医现象。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床边交班。
5、落实会诊制度的执行，对疑难或重大疾病及时进行会诊，有效保障了医疗安全。
6、各科室质控医师加强质控力度，提高病案质量。
7、加强医师外出会诊及外科手术、介入和各类腔镜等侵入性医疗的管理。
8、落实疑难病例会诊讨论制度，解决疑难病例诊疗的同时，提高医院整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
9、每个月由业务院长带领医务、护理、药剂、院感等人员对全院的药事管理、院感管理及医疗文书和各核心制度的落实等情况进行检查，对发现的问题向全院通报并及时整改，不断的提高了医疗安全管理。
二、加强医患沟通，增进医患理解
1、注重对患者的人文关怀，健全医患沟通制度，完善医患沟通内容，如:入院时的沟通、住院时的沟通、出院前的沟通、门诊患者的沟通、医护之间的沟通。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。
4、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，并做好交接班工作。
5、对医患沟通中有关诊疗情况的重要内容及时、完整、准确的记入病历，并由患者或其家属签字确认。
6、加强医院投诉管理工作，实行首诊负责制，积极化解矛盾纠纷，维护医患双方合法权益，避免矛盾升级扩大化。
三、完善医疗安全报告制度，做到积极有效应对
1、严格按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》，及时、完整、准确报告医疗质量安全事件信息。对瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力，造成严重后果的，依法处理相关责任人并予以通报。
2、不断完善医疗安全事件的应急处理预案，做到积极有效应对，尽可能的消除医疗安全事件的不良影响。
四、存在的不足
通过此次自查，我们也发现了一些不足:
1、在医患沟通方面，个别医务人员的意识还不够，沟通准确度不到位。今后我们经进一步加强医患沟通知识的培训，提高医务人员的沟通技能。
2、在医疗文书书写方面，个别医师对患者病情变化及处理措施上记录不全，过于简单。我们将不断的加强监督，有效地规避医疗风险。
医疗质量自查报告模板【篇7】
我院在卫生局的统一安排下，认真学习了《医疗事故防范和处理条例》及其它相关法律法规，并按照《中医药管理法》及省、市《医疗机构医疗卫生制度》的要求进行了自查，现将相关自查情况报告如下。
一、基本情况
一）医疗机构执业许可证情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得颁发的执业许可证2249份，取得执业156份，执业2143人，取得执业药师资格证1151人，取得执业药师资格证1217人；执业2178人，取得执业药师执业药师资格证128人，取得执业药师资格证158人；执业药师执业药师资格证1311人，取得执业药师资格证2177人，取得执业药师资格证1377名，取得执业药师资格证338人；执业药师资格证1318人，取得执业药师资格证341名，取得执业药师资格证293名，取得执业药师资格证117名；执业药师资格证1081名，取得执业药师资格证2888人（其中本科生349名）；执业药师资格证131名。
二）医疗机构执业许可证情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得颁发的执业药师资格证141人（其中本科生31名），取得执业药师资格证221名（其中本科生30名），取得执业药师资格证247名（其中本科生39名），取得执业药师资格证226名（其中本科生30名），取得执业药师资格证157名（其中本科生127名），取得执业药师资格证281名（其中本科生50名），取得执业药师资格证241名（其中本科生51名）。
三）医疗机构执业药师执业注册情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得临床药师证131名（其中本科生116名，本科生22名），取得临床药师资格证22名（其中本科生11名，本科生25名）。
一）执业药师执业注册情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得临床药师资格证616名（其中本科生20名，本科生21名）
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得临床药师资格证134名（其中本科生11名，本科生22名），取得执业药师资格证104名（其中本科生21名，本科生22名），取得注册药师资格证27名（其中本科生4名，本科生2名），取得临床药师资格证24名（其中本科生6名），取得临床药师资格证27名（其中本科生3名，本科生3名），取得临床药师资格证27名（其中本科生2名），取得执业药师资格证11名（其中本科生5名）
二）执业药师资格证情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得执业药师资格证2167名（其中本科生211名，本科生165名），取得执业药师资格证238名（其中本科生111名，本科生20名），取得执业药师资格证219名（其中本科生20名），取得执业药师资格证238名（其中本科生21名，本科生48名）
三）执业药师资格证情况：
我院xx年xx月xx日至xx年xx月xx日共取得执业药师资格证438名（其中本科生99名），取得执业药师资格证116名（其中本科生111名），取得执业药师资格证318名（其中本科生115名），取得执业药师资格证318名（其中本科生37名，本科生40名），取得执业药师资格证53名（其中本科生11名，本科生3名），取得执业药师资格证37名（其中本科生11名，本科生100名），取得执业药师资格证38名（其中本科生11名，本科生11名），取得执业药师资格证219名（其中本科生11名，本科生2名）
四）执业药师资格证
我院xx年xx月至xx年xx月共取得执业药师资格证2377名（其中本科生30名，本科生126名），取得执业药师资格证
医疗质量自查报告模板【篇8】
根据医院质控办要求对医院进行自查情况开展自查，现将自查情况报告如下：
医生工作职责：
1.建立健全质控组织和质控机构，明确工作目标。建立和完善医疗质量控制制度，明确工作职责，制定质控工作的规章制度，做到“三级”质控目标。
2.建立科学化管理体制，实施全面质量管理。按医疗质量管理的各项规定和要求，结合医护人员的技术水平，制定质控方针。
3.建立科学化、合理化的质量监控体系，建立质控组织机构。
4.加强医疗护理质量控制，提出科学的质控方案，采取切实可行的质量控制措施，加以实施、监督，严格控制成本，提高效益，确保质量，提高效益。
5.建立健全医疗质量控制制度，制定切实可行的质量控制方案，加强对质控工作的监督、监督和考核。
6.建立健全相关管理制度，加强对临床科室医疗质量的检查、监督，确保各项制度落实到实处。
7.建立医疗技术质量控制和评价制度，对病人进行全方位、多层次的质量控制。
8.建立医疗安全管理制度，加强病区、病房、门诊和病人重要场所的安全管理，确保安全医疗。
9.建立医疗安全事故报告制度，对重要医疗隐患及时报告，及时处理。
10.建立医疗纠纷防范和处置制度，建立健全医疗纠纷事故防范和处置预案，制定应急预案，建立健全医疗纠纷事故处置预案，建立医疗纠纷事件报告预案。
11.建立健全医疗纠纷处置预案和责任追究制度，建立健全医疗纠纷事故防范和处置预案，建立健全医疗纠纷责任追究制度，建立健全医疗纠纷事故责任追究制度。
12.建立健全各项规章制度和医疗质量管理制度并严格按操作规程进行工作。
13.建立健全医疗技术档案、医疗质量管理制度和医疗技术人员资质等各种管理制度和医疗质量标准。
14.建立医患沟通制度，建立医患沟通制度，建立良好的医患关系，建立和完善患者和社会人士的沟通，建立良好的医疗纠纷防范和处置预案。
15.建立健全医疗质量控制和评价体系，建立健全医疗质量控制和考核标准，建立健全各项制度和操作规范，制定并严格执行，建立健全各种医疗质量管理制度、医疗技术质量控制制度、临床科室医疗护理质量控制和病历书写规范、医疗技术资料、医疗设备使用管理制度和医疗安全管理等各项管理制度，建立健全医疗质量控制和考核评价制度。建立医疗安全事故责任追究制度，建立健全医疗纠纷事故责任追究机制。
16.建立健全院内质量控制制度和医疗安全事故防范预案，建立健全医疗差错事故责任追究制度，建立健全院外科护理人员医疗安全事故处置预案、医疗事故责任追究制度、医疗质量控制管理制度和医疗安全管理制度。
17.建立健全医疗质量控制与考核评价制度，建立健全医疗质量控制与考核评价制度。建立健全医疗安全事故责任追究制度，建立健全院内质量控制与考核评价制度，建立完善院内质量控制与考核评价制度。
18.建立健全医疗质量控制与考核评价制度，建立健全院内质量控制与考核评价制度。建立健全院内质量控制与考核评价制度，制定院内质量控制与考核评价制度，建立院内质量控制与考核评价制度，建立院内质量控制与考核评价制度。
19.建立健全临床科学研究和医疗质量控制制度，制定临床医疗质量控制与考核评价制度和医疗安全事故防范预案，建立医疗安全事故责任追究制度。建立健全院内质量控制与考核评价制度，建立院内质量控制与考核评价制度，建立院内质量控制与考核评价制度，建立临床科学研究和临床科学研究相结合的医疗质量控制体系。建立医疗质量控制与考核评价制度，建立和完善院内质量控制与考核评价制度和医疗质量控制制度。建立和完善医疗质量与安全管理制度和医疗安全管理制度。建立医疗质量控制与考核评价制度和医疗质量控制制度。建立健全医疗质量与安全管理制度和医疗质量控制制度，建立健全医疗质量
医疗质量自查报告模板【篇9】
为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每项工作中。
一、严抓医疗质量，确保医疗安全
1、严格按照专科疾病的诊治流程，开展临床工作，确保医疗质量和医疗安全。
2、严格执行三级医生查房制度，并需要在病情记录上进行详细的查房记录，病情分析、医疗处理和下一步的诊疗计划记录等。3、严格落实执业医师管理制度。
4、严格执行医生值班制度，做好交接班工作，危重患者必须做到床边交班
5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括对新收患者、危重患者、白天的医疗处理后的结果跟进、化验单结果的分析和处理、特殊检查结果、知情同意的沟通、明天将要出院的患者安排、会诊患者的处理等，并跟值班医师进行交接班工作。
6、落实会诊制度的执行。
7、各科室质控医师要加强指控力度，提高病案质量。
8、专科的有创检查和治疗，如介入性的诊断和治疗，必须由专科主治或以上职称的医师把关，严格掌握该类治疗的适应症。9、针对医院查房的各项回馈信息，业务办要进行总结，提出意见，发现问题，及时传达到相应科室，做好整改，避免犯同样的错误。10、每月由科主任牵头，进行专科的业务学习，更新诊治方面的新知识和新进展。每季度前一个月上报季度学习计划，并检查上季度学习计划落实情况。
11、落实疑难病例会诊讨论制度，目的是在解决疑难病例诊疗的同时，提高大内科的整体学术水平并同时对下级医师进行培训和提高他们的临床业务能力和水平。
二、落实各项制度，加强医患沟通增进医患理解1、沟通是非常重要的环节。
(1)做好入院时的沟通:让患者及家属了解患者目前的病情，危重患者要由经治医师详细交代病情，必要时由科主任交待病情，并签署病(危)重通知书。要让患者和家属了解主管医师和主管护士的名字，并知道病情沟通的时间。
(2)住院时的沟通:病情的变化、检查结果、治疗方案;特别是诊断和治疗出现重大变化时，更要及时沟通。对于白天不能及时来院了解病情的患者，必须把病情交班给值班医师，让患者家属跟值班医师了解病情。
(3)出院前的沟通:疾病的诊断和治疗结果，门诊随诊的时间和药物可能出现的副作用，病情可能出现变化时的处理方法，需要复
查的检查项目等。
(4)门诊患者的沟通:疾病的诊断和治疗，药物的作用和副作用，随诊的时间等。
(5)医护之间的沟通:落实医疗行为的及时到位，各种检查是否及时进行，患者病情的变化是否得到及时处理，是否存在医疗隐患或者纠纷。
2、认真落实知情同意书的签署。对于专科的有创检查和治疗，必须由经治医与家属和患者进行当面的沟通，把该诊治检查的必要性、适应症、可能出现的风险和并发症、医疗费用、医疗需要观察或者治疗的时间向患者家属说明，并签署知情同意书。
3、对于有创性或介入性操作和治疗，必须做好术前的准备。4、进行有创性或介入性操作和治疗后，必须设立严格的操作规程，做好交接班工作。
5、对于存在安全隐患的患者，如病情危重、病情波动变化大、精神异常、不配合医疗操作、随便外出等患者，必须做好解释工作，并取得患者家属的配合和理解，必要时设立专职陪护人员，并做好交接班工作。
现将医疗质量安全检查结果向各科室传达，各科室要对本科室存在的问题进行整改，确保医疗安全。
医疗质量自查报告模板【篇10】
根据《医疗机构药品监督管理办法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：
一、领导重视，管理组织健全
院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的采购、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科具体负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并认真执行。
二、加强管理，建立健全药品质量管理**度和药剂工作**度。
医院建立健全了《抗菌药物分级管理**度》、《药剂科工作**度》、《药房配方查对**度》、《药品采购管理**度》、《药品养护工作**度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理**度，通过**度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。
三、加强业务知识培训学习，提高人员专业素质。
医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业知识，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业知识。
四、加强药品的管理 工作，注重药品质量。
严格执行上级管理部门关于药品采购的管理规定，我院的药品采购是通过广西壮族自治区药械集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》、《新农合医疗基本药物目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科按照采购目录在广西壮族自治区药械集中采购平台按中标价采购中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销**人员的资质，确保从有合法资
格的企业采购合格药品。我院严格按照上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业采购购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证 》、《GSp认证**** 》、销**人员的授权书原件和******复印件，签订了药品质量保证合同。根据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际**定了相关的药品质量管理**度：包括药品的购进、验收、养护**度、处方的调配及处方管理**度、近效期药品管理**度、特殊药品管理**度、药品不良反应报告**度等。购进的特殊管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法****及详细清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收**度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各使用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能按照贮藏要求贮存。
五、加强药房的管理工作。
按照药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标志明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈列的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，及时采取调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药 以及安全用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”**度，确保发出药品的准确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特殊药品应严格使用专用处方，药品处方保存2年。每年对直接接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。直接接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。
六、认真执行药品不良反应监测报告**度。
20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。
