质量改进方案。
期盼这份"质量改进方案"能够为您提供更全面的信息，还请您收藏本文。人活着要有一个生活目标：一个一生的目标，一段时间的目标，一个阶段的目标，一年的目标，为了后续工作任务顺利进行。我们需要提前开始方案制定工作，在方案撰写的时候要遵循一个原则简练、直接、不废话。
质量改进方案 篇1
为贯彻落实十八届五中全会精神，更好地宣传“进一步改善医疗服务行动计划”的进展和成效，按照《xx省卫生计生委办公室关于开展改善医疗服务百日宣传活动的通知》（x卫办医政发明电[20xx]357号）要求，制定本方案。
一、活动目的
一年来，各地涌现出一大批宣传改善医疗服务方面有创新举措、优秀事迹，弘扬“不畏艰苦、甘于奉献、救死扶伤、大爱无疆”的行业精神，助推医院进一步改善医疗服务行动更上新台阶。
二、活动时间
20xx年12月1日至20xx年3月1日。
三、活动内容
（一）举行改善医疗服务百日宣传活动启动仪式。
（二）召开“进一步改善医疗服务行动”座谈会。
（三）深入宣传医院的新举措、优秀事迹等。
1、院外宣传活动
按市卫计委统一部署，联系本地媒体开展宣传报道，积极向市广播电视中心《健康生活》栏目、湄洲日报《卫生周刊》、市人民广播电台《人口与家庭》栏目、市卫计委站等媒体进行投稿宣传医院进一步改善医疗服务行动工作。
2、院内宣传活动
通过医院网站、院报、微信、志愿者服务、会议等媒介宣传医院进一步改善医疗服务行动工作的最新进展。
（四）结合“改善医疗服务”主题，推出推选活动。
1、开展“优质服务示范（科室、岗位、个人）创建活动。
2、推进“改善服务十大创新亮点”项目评选。
（五）结合“改善医疗服务”主题，推出征集活动。
1、面向各科室征集以改善医疗服务为主题的各类文章，各科室每个月向院办投稿不能少于一篇，择优在院报及医院网站发表。
2、面向医护人员征集有关“改善医疗服务”内容的摄影作品。由工会牵头举办改善医疗服务主题摄影展，评选优秀作品在院区展出。
四、工作要求03KKK.COM
（一）加强领导，广泛宣传。
各科室在12月25日之前启动本科室“改善医疗服务百日宣传活动”，召开动员会，将宣传工作落实下去。各科室要动员全体医务人员，从我做起，从日常工作的点滴做起，从现在作起，形成一个比、学、赶、帮、超的良好氛围。
（二）推广典型，示范先行。
开展“优质服务示范（科室、岗位、个人）创建活动，由医务部、护理部牵头开展以“改善医疗服务”为主题的优质服务示范岗位和个人；由党办牵头面向全院征集改善医疗服务的创新亮点和举措，择优遴选推广开展；结合“青年文明号”、“巾帼文明岗”等各种创建活动，树立典型，通过典型带动、示范先行，在全院形成学先进、赶先进的良好氛围，向大众展示我院以病人为中心的良好行业形象。
（三）及时汇总，报送信息。
各科室要及时汇总“改善医疗服务百日宣传活动”中有关视频、图片、文字，并将改善医疗服务落实情况和典型材料于每月月底前上报办公室，将择优向市卫计委上报。医院开展“改善医疗服务百日宣传活动”情况将列为改善医疗服务督查重点（对在国家、省、市、县媒体上宣传赋予不同的权重），纳入医院评价内容。
质量改进方案 篇2
一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年度工作计划、月计划和周工作计划。
二、根据工作计划制定具体考核方法。
三、根据工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。
五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室人员。
六、针对检查中发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告知全体护理人员。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。
八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
护理风险防范措施
一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。
二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。
四、进行各项护理操作均需要履行告知程序，对新技术。新业务、自费项目、创伤性操作等需要履行签字手续。
五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。
六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。
八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度。
九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。
十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。
十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理部，不得隐瞒，并保存好病历。
十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。
十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染交叉感染，给患者带来伤害。
十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。
十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员 能够遵照执行。
各项护理操作前告知制度
一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解该项操作项目程序及由此带来的不适，取得患者的配合。
三、严格遵照各项操作规程，操作中注意语言、行为文明规范。
四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。
五、操作中不得训斥、命令患者，做好耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。
二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
三、必要时由患者家属签字。
四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。
五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
手术部位确认标识制度与规范
一、术前一日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（包括床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备，并以无菌巾包裹，绷带固定。
三、在患者手腕上带上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左右。
四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室琴，值班护士再次核对手术患者床号、姓名、手术名称、手术部位，再次 检查皮肤准备情况。
六、手术病人确认程序：1.接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
2、由手术室巡回护士核对签字。
3、麻醉师与病人沟通确认后并签字。
4、手术医生手术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
使用监护仪管理办法
一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科工程师进行检修一次。
三、监护仪报警音量根据科室具体情况设置，使护理人员能够听到但又不影响其他病人。
四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。
五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况，每4小时将指端Sao2传感器更换到对侧。
标本采集核对制度
一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。
二、采集标本严格遵医嘱执行。
三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。
四、标本采集时，要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认)。
五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。
皮肤压伤登记报告制度
一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。
三、填写皮肤压伤观察表
1、在“压伤来源中注明发生科室。
2、在“转归”中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。
3、根据皮肤压伤危险性评分表现及分期，按要求填写。
四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。
五、患者转科时，将观察表随病历一起交至所转科室继续填写。
六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。
皮肤压伤评估标准
一、褥疮分期
Ⅰ期：受压处皮肤发红。
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。
Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。
二、院内不可避免皮肤压伤
严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶病质等患者，入院时未发生褥疮，但有发生褥疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取优先预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间给予加分。
三、院内皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时向质控组报告，未采取积极有效的护理措施，被指控组发现，视情节给予减分。
护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。
二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。
三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。
五、根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
1、给予当事人做书面检查，在科内备案。
2、当事人认真做书面检查，取得谅解。
3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。
4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。
七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。
危重病人报告制度
一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协助各方面工作，使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括：
1、需要特殊护理的病人。
2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。
3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。
三、报告程序及时间：
1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。
2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报等级表”然后立即报告护理部。
3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。
危重病人护理质量管理制度
一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。
二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。
三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。
四、危重、躁动患者的病床应用床档防护。
五、严格执行查对制度和抢救工作，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。
七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。
八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。
九、保证各种管道通畅并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人登记、上报、记录制度。
十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。
十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练的应用紧急状况下的应急预案。
十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。
纠纷病历管理制度
一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。
二、完善护理记录，要求护理记录完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。
三、检查体温单、医嘱单记录是否完善，包括医生的口头遗嘱是否及时记录。
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。
五、备齐所有有关患者的病历资料。
六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。
七、病历封存后，由医务科指定专人保管。
输血查对制度
一、检查采血日期，血液中有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。
二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血报告，有无凝血。
三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉实验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。
四、输血后再次查对以上内容。
五、血袋保留24小时，以备必要时送检。
难免褥疮登记汇报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、瘫痪、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身基本条件，并存高龄（大于等于70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项可申报难免褥疮。
一、凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。
二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。
四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。
五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。
六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。
七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。
八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实，护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。
保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床理论学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征、及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在职业活动中，有关心、爱护、尊重患者的医务和保护患者隐私的医务。
一、医护人员在实实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。
二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。
四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有两人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。
质量改进方案 篇3
摘要：近年来，随着我国社会主义市场经济的快速健康发展，科学技术进步神速，日益取得突破性进展，计算机与互联网技术逐渐普及，发展纯熟，全面推广，科技化，信息化时代正势不可挡，全面席卷而来。因此，为了适应时代发展的潮流，紧跟时代的步伐，与时俱进，也为了与我国经济发展水平相匹配，与当前高效快速发展的经济现状相协调，党和国家必须尽快对政治、文化、教育等各个领域的事业进行适当的改革。物业管理服务作为贯穿于国家各个领域，沟通联系服务于各个团体，各个机构，各项事业的重要业务，它是上至国家机构，下至企业学校必不可少的一部分，它的重要性显而易见。因此，国家学校必须高度重视物业管理与服务质量的研究，及时进行创新与改进。下面本文比较客观全面地概述了当前我国物业管理与服务模式的问题与现况，对其质量创新改革给予了几条建设性的意见与解决措施。
物业管理与服务是一种记载且网罗一个团体或机构所有的资料，面向全体工作人员，服务大众，便于查询了解情况的服务性业务事项。它在国家经济文化发展中，具有极其重要的参考作用与价值。然而随着我国经济发展，物业管理与服务质量面临越来越多的矛盾和挑战，问题亟待解决。对此，我们必须根据社会发展的实际，引用现代化方式，推动物业管理方式与服务体制等各方面的创新，从而提高档案管理工作的质量与效率，通过深入调查物业管理与服务对象的不同层次的需求，改革服务模式，使其更好地为社会，国家，企业，个人服务。
物业管理与服务模式在国家和社会各个地方皆有广泛的应用，其中我将选取学校以及教育机构的物业管理工作与服务模式研究作为具体实例，反应当下整个物业管理与服务模式的现状和普遍问题。
在我国，全国大多数学校当前仍然采用的.是人力物业管理与服务，实行的是实体物业管理，随着经济与科技的发展，这种物业管理方式开始滞后于时代发展，各种问题全面暴露，种种矛盾尖锐突出。譬如物业管理过程中服务不完善，效果不明显，资源浪费重复，物业管理效率低下，与时俱进更新换代速度慢等一系列问题。随着时间的推移，物业管理服务的项目与种类将会逐渐增多，日益堆积，需要占用更多的空间，这就导致了空间紧张，资金紧张，此外需要的物业管理整理人员也增多，这对人力，物力，财力都有极大的消耗。对物业的整理与清扫也成为了一项巨大的工程，执行起来过于困难，同时物业查询服务也过于繁琐。在人力物业管理下，各种物业项目分批，分类管理，各部门各司其职，部门之间交流沟通不畅通，对实现物业信息与资源的快速共享，实现信息与资源的最大化利用有较大的不便。这种管理方式对普通群众的开放程度较低，家长及其他相关社会人员很难具体了解到关于学校等教育机构的相关情况。此外，随着社会发展，物业管理项目的增多，规模扩大，管理质量的保证与监管成为一个越来越需要正视的问题，因此，减少物业管理额外费用，简化物业管理服务程序，提高物业管理服务质量，增强办事效率成为物业管理需要持续改进的地方。
积极有效的物业服务模式应当严格秉持以人为本的理念，坚持全心全意为人民服务的宗旨。而当前一部分物业服务模式极度封闭，并不是面向全体社会人员，仅对部分有关人开放，这样就不能及时有效的同社会外界进行交流，这种服务模式下，工作内容单调，枯燥乏味，容易出现玩忽职守，偷懒侥幸的心理与行为，导致服务不周，物业管理安全隐患等重大问题。而且由于物业管理机制不健全不完善，监管惩治系统存在问题，导致一些物业服务态度恶劣，不负责任，服务更新换代比较麻烦，耗时较长，服务质量与速度跟不上。
众所周知，科技是第一生产力，是国家兴旺发达的不竭动力与源泉。因此，要促进物业管理服务的创新发展，质量改进与效率提升必须充分运用现代科技。随着信息技术的普及发展，物业管理应当在实际管理中逐渐地用智能计算机管理逐步取代人工管理，在计算机上建立完善的物业项目管理体系，包括质量监管与安全管理，在关键部位安装监控器，实时全面地监控记录物业项目情况，针对物业管理问题实施及时改进，保证物业管理服务质量的提高，实现工程管理信息化，高效率，这样既能够更加全面做好安全保护与质量检测管理工作，更加提高了物业管理的效率，对整个物业管理种类不断增多，物业管理服务规模日趋扩大的今天，有极其重大的意义。
根据目前我国学校物业管理服务系统的现况以及管理过程中遭遇到的问题和挑战，我们可以清晰意识到推动与完善高校物业管理系统信息化、数字化、智能化的重要性，我们必须尽快促进体育中心运营管理机制的信息化过程，其中至关重要的一个途径就是要积极促进物业管理服务电子信息自动化管理。首先，应当大力提升物业管理负责人员的计算机电子信息能力，提高工作人员的专业管理素质，为推动物业管理更加高效快速，高质量提供保障。其次，在原有基础上，坚持不懈地投入大量人力、物力、财力，积极研究与借鉴中西方，国内外先进的物业管理与服务先进实例与经验，研究探讨适合的物业服务管理机制，推动管理愈加自动化。最后，具体问题具体分析，针对不同城市地区物业管理服务建设信息化程度地差异，管理运营中问题的不同，物业管理相关负责人员要积极主动寻找解决对策，要以顾客需求为立足点致力于开展物业管理业务。
总之，物业管理作为一个服务性的行业，应当致力于不断提升服务质量，本文分析了我国目前物业管理服务质量的现况，并且提出了改进物业管理服务质量的几点途径，以供参考。
参考文献：
[1]黄小斌.物业管理企业服务品质管理探讨[J].现代商贸工业,,23(24):153-153
[2]康琪雪.物业管理中服务质量维度分析[J].现代物业,(9):26-28.
[3]何桢,张哲.物业管理服务质量的必须改进研究[J].,8(1):18-21.
质量改进方案 篇4
1、根据医院总体计划，结合本科室的特点及工作重点，由护士长或护理负责人及时制定本科的年护理工作计划、季度工作计划、月工作计划及周工作计划。
2、护理部根据“PDCA”质量管理循环法，制定完善质控标准，每月按各科工作计划及护士长岗位责任制要求进行检查、指导，清晰知道各科护理工作实施及落实情况。
3、医院护理质量管理小组对各科护理工作每月质控一次，科室质控组及护士长对科室护理工作每周质控不少于一次。
4、护理部将每次检查结果及时汇总、反馈给各相关科室及人员，并指出每月质控中的重点问题，各科护士长根据本科存在的重点护理问题，制定整改措施(如需护理部协助解决问题，及时上报)，并组织落实。整改措施由科室备案，护理部检查。各科反馈的重点护理问题在下次质控中作为重点质控内容。如同样护理问题未及时整改，根据护士长岗位责任制评分标准进行加倍扣分，并与绩效考效挂钩，记录存档。
5、护理部对科室反映的困难，进行具体分析，并联系相关部门协助解决，处理情况记录在案，以便后续工作的跟踪及整改。
6、为了保证护理工作质量的持续改进，护士长岗位责任制考核及护理质控情况将作为护士长绩效考核、优秀护士长评选、护士长聘任的重要参考依据。
医院护理部
质量改进方案 篇5
按照国务院“保基本、强基层、建机制”的医改工作总体要求，根据卫生厅《关于开展社区卫生服务机构标准化建设的通知》和市政府《关于构建基层公益性医疗卫生服务体系的意见（试行）》精神，为进一步增强全市基层公益性医疗卫生机构服务能力，为城乡居民提供方便、有效、价廉的基本公共卫生服务和基本医疗服务，特制定本方案。
一、工作目标。
通过持续实施基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程，有效推进全科医生执业方式和服务模式转变全国试点工作，逐步建立分级诊疗和双向转诊制度，进一步提升全市基层医疗卫生机构基本公共卫生和基本医疗服务水平，实现基层首诊责任制。
二、实施原则。
按照“满足急需、填平补齐、分步实施、提档升级”的原则，20xx年分别为重点镇和医疗服务人口较多乡镇的卫生院、社区卫生服务中心配备重点医疗设备，为全市村卫生站和社区卫生服务站配备简易、轻便的基本诊疗设备；为全科医生服务团队配备服务包，为市级试点医疗卫生机构配备中医药膏方机和水丸机。
三、配置内容。
依据市卫生局拟定的全市基层公益性医疗卫生机构基本设备装备暂行标准，为重点镇，特别是优先发展重点镇和医疗服务人口较多乡镇的卫生院、社区卫生服务中心配备数字影像设备（DR）、彩超、颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备、中药粉碎（打粉）机、中药煎药机和救护车等；为5家市级试点医疗卫生机构配备中医药膏方机和水丸机；为1482支全科医生服务团队配置服务包；按“填平补齐”的原则为2751个公益性村卫生站和社区卫生服务站配备电子血压计、血糖仪、身高体重仪、小型无影灯、特定电磁波治疗仪（TDP）和氧气瓶等。
四、资金保障。
20xx年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程所需资金xx万元由市财政统筹安排。
五、采购方式。
20xx年全市基层公益性医疗卫生机构标准化建设设备提升工程所有设备实行市级统一招标，分散购买。市财政将补助资金转移支付区（市）县，由项目区（市）县按规定支付。
六、资产管理。
按照财政部、卫生部《关于印发〈基层医疗卫生机构财务制度〉的通知》等文件要求，20xx年乡镇卫生院和社区卫生服务中心所配置设备纳入国有固定资产管理，村卫生站和社区卫生服务站所配置设备纳入乡镇卫生院或社区卫生服务中心国有固定资产统一管理。
质量改进方案 篇6
外科医疗质量管理持续改进方案
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。
一、科室开展的医疗技术项目:
1、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
2、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制
1、依据医院要求：（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求，（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《上海市医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。（4）住院病例严格按照《上海市住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。
实行医疗质量责任追究制度。1、医务人员熟练掌握十二项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。（6）手术分级管理制度：根据《上海市手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩，四、质量目标的分解
1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：（1）科室病人的满意率达到98%以上；（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；（3）住院抢救成功率84%以上；（4）院内感染发生率
低于8%；（5）特护、一级护理合格率90%以上；（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。⑦严格技术准入制度和手术分级制度（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：①工作五年以上的住院医师值急诊班。②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。⑥建立抢救登记本，以便统计分析。（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。
3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。
五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生
1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。
2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。
3、易发生医疗差错隐患的环节有：（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。（2）病历环节：病史采集不全面；查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；（6）手术环节：手术适应证不明确；手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。
4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中，（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。（3）按院感要求控制院内感染的发生率。（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。
5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。
六、单病种质控和科室前5种病种质量控制
1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进行评价，找出不达标的原因，预期整改
控制指标“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。
每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评价，不达标预期整改。
富不贵只能是土豪，你可以一夜暴富，但是贵气却需要三代以上的培养。孔子说“富而不骄，莫若富而好礼。”
如今我们不缺土豪，但是我们缺少贵族。
高贵是大庇天下寒士俱欢颜的豪气与悲悯之怀，高贵是位卑未敢忘忧国的壮志与担当之志
高贵是先天下之忧而忧的责任之心。
精神的财富和高贵的内心最能养成性格的高贵，以贵为美，在不知不觉中营造出和气的氛围；以贵为高，在潜移默化中提升我们的素质。以贵为尊，在创造了大量物质财富的同时，精神也提升一个境界。
一个心灵高贵的人举手投足间都会透露出优雅的品质，一个道德高贵的社会大街小巷都会留露出和谐的温馨，一个气节高贵的民族一定是让人尊崇膜拜的民族。别让富而不贵成为永久的痛。
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喜欢付出，福报就越来越多；喜欢感恩，顺利就越来越多；喜欢助人，贵人就越来越多；喜欢知足，快乐就越来越多；喜欢逃避，失败就越来越多；喜欢分享，朋友就越来越多。
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END
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3、4、
质量改进方案 篇7
（一）质量第一、以质量求生存、以质量求繁荣
任何产品都必须达到所要求的质量水平，否则就没有或未完全实现其使用价值，从而给消费者和社会带来损失。从这个意义上讲，质量必须是第一位的。
贯彻“质量第一”就要求企业全体职工，尤其是领导层，要有强烈的质量意识；要求企业在确定经营目标时，首先应根据用户或市场的需求，科学地确定质量目标，并安排人力、物力、财力予以保证。当质量与数量、社会效益和企业效益、长远利益与眼前利益发生矛盾时，应把质量、社会效益和长远利益放在首位。
“质量第一”并非“质量至上”。质量不能脱离当前的消费水平，也不能不问成本一味讲求质量。应该重视质量成本的分析，把质量与成本加以统一，确定最适宜的质量。
（二）系统的观点
既然产品质量的形成和发展有个过程，这个过程包含了许多相互联系、相互制约的环节，那么不论是保证和提高质量，或是解决产品质量问题，都应把企业看成是个开放系统，应当运用系统科学的原理和方法，对暴露出来的产品质量问题，实行全面诊断、辨证施治。
（三）“用户至上”，用户第一，下道工序就是用户
实行全面质量管理，一定要把用户的需要放在第一位。因而，企业必须保证产品质量能达到用户要求，把用户的要求看作产品质量的最高标准，以用户的要求为目标来制定企业的质量标准。
在全面质量管理中，“用户”的概念是广泛的，它不仅仅指产品的购买者、使用者和社会，而且，还认为企业内部生产过程中的每一个部门，每一个岗位也是用户。在全面质量管理中，提出了“下道工序就是用户”的指导思想。上道工序将下道工序作为用户，为下道工序提供合格品，为下道工序服务，下道工序对上道工序进行质量监督和质量信息的反馈。
“使用本企业产品的单位和个人就是用户”，就是说，企业不仅要生产优质产品，而且还要对产品质量负责到底、服务到家，实行“包修、包换、包退”制度，不仅要保质保量、物美价廉、按期交货，而且要做好产品使用过程中的技术服务工作，不断改善和提高产品质量。
（四）质量是设计、制造出来的，而不是检验出来的
在生产过程中，检验是重要的，它可以起到不允许不合格品出厂的把关作用，同时还可以将检验信息反馈到有关部门。但影响产品质量好坏的真正原因并不在于检验，而主要在于设计和制造。设计质量是先天性的，在设计时就已决定了质量的等级和水平，而制造只是实现设计质量，是符合性质量。二者不可偏废，都应重视，但从我国目前现状来看，对于设计质量还需要格外强调。
（五）预防为主的观点
全面质量管理要求把管理工作的重点应从“事后把关”转移到“事前预防”，把从管理产品质量“结果”变为管理产品质量的影响“因素”，真正做到防检结合，以防为主，把不合格产品消灭在产品质量的形成过程中。在生产过程中，应采取各种措施，把影响产品质量的有关因素控制起来，以形成一个能够稳定地生产优质产品的生产系统。
当然，实行全面质量管理、以“预防为主”，并不是说不要检验工作，不要“事后检查”，质量检查和监督工作不但不能削弱，而且必须进一步加强。为了保证产品质量，不让不合格品流人下道工序或出厂，质量检验工作是必不可少的。同时，我们也应该看到，质量检验工作不仅仅具有“把关”的作用，也有着“预防”的作用。
（六）数据是质量管理的根本，一切用数据说话
实行全面质量管理，要坚持实事求是，树立科学地分析、控制质量波动规律的工作作风。一切用事实和数据说话，用事实和数据反映质量问题。一定要尽可能使产品质量特性数据化，以利于对产品质量的优劣做出准确的评价，从而进行有效的管理。
（七）经济的观点
全面质量管理强调质量，我们必须考虑经济性，建立合理的经济界限，这就是所谓经济原则。因此，在产品设计制定质量标准时，在生产过程进行质量控制时，在选择质量检验方式为抽样检验或全数检验时等等场合，我们都必须考虑其经济效益来加以确定。
（八）突出人的积极因素
全面质量管理阶段格外强调调动人的积极因素的重要性。这是因为现代化生产多为大规模系统，环节众多，联系密切复杂，远非单纯靠质量检验或统计方法就能奏效的。必须调动人的积极因素，加强质量意识，发挥人的主观能动性，以确保产品和服务的质量。全面质量管理的特点之一就是全体人员参加的管理，“质量第一，人人有责”。
质量改进方案 篇8
医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念
（一）医疗质量
医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理 1.基础质量
是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。2.环节质量
指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门（急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门）、重要岗位（急救、发药、门诊）和关键环节（交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊）。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率、急诊留观时间等22项。
二、基本原则
（一）以患者为中心、质量第一
（二）全面质量管理和全程质量控制
（三）标准化（以规章制度和医疗常规为依据）
（四）数据化
三、医疗质量管理控制体系
（一）三级质控
实行医院—职能部门—科室三级质量管理：
第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。
第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。
第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。
（二）各级部门职责（要点）1.医疗质量与安全管理委员会
负责制定计划、方案，进行分析、总结。2.相关职能部门
负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。3.科室医疗质量与安全管理控制小组
科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。
科室质控小组职责中最主要的有：
1）每科室要制订医疗质量控制计划。2）本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。3）本科室医疗质量控制指标。
4）科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。
5）对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历
②检查人员：科主任、质控医师。
③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。
④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。⑤各科室将自查结果填写完整。
⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。4.科室质控医师
科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。5.医务人员
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。
四、医疗质量与安全管理内容
（一）基础质量
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1.制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）相关诊疗指南、技术操作规范；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。
2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。
4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。
（二）环节质量
1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节（1）核心制度和核心条款。
（2）提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。
（3）做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。
（4）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（5）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。（6）持证上岗，严格执业准入。
（7）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（三）终末质量 1.临床路径管理：
2.优势病种诊疗方案。
五、医疗质量控制指标：见附件六
六、考核方法和奖惩制度
（一）科室质量考核
科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。
（二）考核办法
1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。
（三）医疗质量控制指标考核
根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。
（四）病历质量考核
1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。（1）运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。
（2）归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分；乙级：75--90分；丙级：＜ 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。（乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元）。
1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。2.优秀病案展评
评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。
2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失；各级医生护士必须审查并签字；所有检查报告必须无缺失；病案首页必须填写完整、准确。
特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。
本办法自2015年2月1日起执行。
附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程 附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准
附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准 附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准 附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标
中医医院
2015月10日
礼泉县年1
质量改进方案 篇9
护理质量管理及持续改进方案
为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。
一、质量管理的目的
通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。
二、质量管理宗旨
提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。
三、质量管理方针
（一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。
（二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。
四、护理质量与安全管理指标
1、护理核心制度落实率100%（合格分90分）
2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格）
3、分级护理合格率≥90%（90分合格）
4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格）
5、护理安全管理合格率100%（90分合格）
6、危重患者风险评估率100%
7、输血操作合格率100%（98分合格）
8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格）
9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格）
10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格）
11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格）
12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格）
13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%
14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95%
15、年压疮发生率（难免、带入除外)0
16、健康教育合格率90%（90分合格）
17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%）
五、护理质量控制组织结构
护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。
(一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构：
主任:章志 副主任: 邹国英
委员：胡其红 许财凤封小莲 熊国凤 吴卫英姜小英 解秀梅
(二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。(三)各级质控组人员
1、护理部质控:胡其红 邹国英 许财凤 封小莲 熊国凤
2、大科质控：
大内科： 熊国凤 张国花 曾淑华 胡月华 刘欢欢 吴卫英
大外科： 封小莲 章晓华 江 虹 解秀梅 姜小英 邱仙红
特殊科室：许财凤 李 琴 胡莉莉 黄 芳 付 敏
3、病区质控
内一科： 熊国凤 江文英 张海燕 内二科：曾淑华 付艳霞 吴小凤 内三科：胡月华 严玉兰 朱双双 感染科： 刘欢欢 姚秀华
外一科： 江 虹 黄红英 严才英 外二三科：章晓华 刘小婷 黄晓兰
妇产科（产房）：封小莲 姜小英游琪华 曾珍 刘延 儿 科： 张国花张永红 徐 玲 新生儿: 吴卫英 邹燕群廖睿平手术室： 解秀梅 陈伟群 罗红英 五官科： 邱仙红 张金英 章兰花
门急诊科：许财凤 付 敏黄兴爱
重症科： 胡莉莉 胡美华 供应室： 黄 芳 曾小英 席永红 血透室： 李琴 黄财花
六、各级质控小组职责
（一）护理部质控管理小组职责
1、在医院护理质量安全管理委员会的领导下工作，分为大内科、大外科和特殊科室三个质量管理小组，护理部副主任为组长，科护士长为成员。
2、定期深入科室检查指导急、危重病人的护理及抢救工作,了解科室实际护理工作质量及护士长的管理情况，并指导护士长运用护理质量管理工具及质控相关知识、方法和技巧做好质控工作，确保各专科护理常规正确执行,保障病人舒适安全。
3、护理质控管理组负责全院护理质量工作,按期将护理工作计划、工作重点,检查结果汇总后汇报给分管院长，并提交至质控科。
4、定期对各科的护理质量进行督查、指导、检查并提出相应的整改意见，并根据护理质量中存在的常见问题,修订护理制度、流程及预案以减少其发生。
5、每月将护理质控存在问题在全院护士长会议上进行反馈,并组织讨论，提出整 改措施以促进全院护理质量的提升。
6、每季度在全院护士会议上反馈护理质控工作情况（存在问题、原因分析、整改措施）。
（二）大科护理质控小组职责
1、大科质量控制小组由科护士长、各科护士长组成，科护士长为组长。
2、科护士长制定片区工作月计划、周重点，根据计划、重点进行护理行政查房与质量检查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。
3、根据护理部月计划组织片区护士长，每周按照质量考核标准进行护理质量检查，对存在的问题与不足，有记录，及时召开反馈会议，并要求护士长对本科出现的问题进行分析，制定切实可行的改进措施并落实。
4、每月对片区检查的问题有二级护理质量持续改进记录，并上报护理部。
5、对分管片区每周护理质量检查及行政查房中发现问题均进行整改后效果追踪。
（三）病区质控小组职责
1、病区质量控制小组由护士长、责任组长或业务骨干等组成，护士长是科室护理质量的第一责任人。
2、根据护理部统一制定的各项工作制度,岗位职责、质量考核标准、工作程序等,定期对科室护理质量进行监控,并做好记录。
3、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文书书写、急救物 品、病房管理、医院感染、健康宣教、护理制度和岗位职责落实执行等情况进行 检查,及时发现和指正质量中存在的问题,进行原因分析、总结,将意见或建议及 时反馈给护士长。
4、每月召开质控小组会议,分析科室护理质量中存在的问题,提出修订计划,以 不断提高科室护理质量和水平。
5、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定,提出整改意见与防范措施。
七、各级质量控制
（一）护理部护理质量控制：
1、护理部每季以片区交叉形式全院覆盖组织质控检查，按照护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各护理单元工作进行检查评价，检查要有记录、分析及整改意见，并进行效果追踪，每季第一个月在护士会议上对上季质量检查结果进行反馈。
2、实行护士长夜查房质量控制，护理部组织每周二次护士长参与夜查房，协助指导各病房护士进行抢救工作及解决各病房临时发生的疑难问题。检查护士在岗履职；交接班、值班制度；分级护理；护理安全、病房管理等执行情况。对存在的问题，认真填写查房记录，及时向有关科室反馈，次日向护理部汇报。
3、护理部主任不定期下科室，对护士长进行护理管理工作检查与落实情况，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改。
（二）大科护理质量控制：
1、科护士长不定期下到各片区进行护理行政查房与质量督查，对存在问题及时反馈在科室巡查记录本上，督促护士长及时整改，并落实整改效果。
2、科护士长每月根据护理部月质控计划、周重点，组织片区护士长按照质量标准对本片区护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，并记录、总结、及时反馈到各病区护士长，对出现的护理质量问题进行分析，制定改进措施并落实。
（三）病区护理质量控制：
1、护士长组织科室质控员，按照质量标准对护理质量实施全面控制，每月检查二次，小结一次，及时发现工作中存在的问题与不足，检查要有记录并及时反馈，并对出现的护理问题进行分析，制定改进措施并落实。
2、护士长每日分四个时段对本科护理工作进行检查，发现问题，及时指正。
八、护理质量持续改进方案
（一）不断完善医院、大科、病区的质量控制小组及岗位职责。
（二）不断完善和修订护理各项规章制度、操作规程、质量考核标准。
（三）认真组织对各项质量标准的培训学习、并落实。
（四）各级质量控制小组应认真履行职责，按计划定期进行质量检查，将护士长 目标管理的各项指标进行量化，并用数据体现护理质量。
（五）加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者自理能力评分分级,制定护理级别,落实压疮、跌倒风险、管道脱落的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床、管道脱落等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。
3、落实各专科患者的安全目标管理。
4、完善并修订突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
（六）病区质量控制小组及时将检查结果汇总后上报科护士长，科护士长将大科护理质控情况汇总上报护理部，护理部每月针对全院普遍存在及突出问题进行原因分析，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改，效果跟踪。
（七）各级质控组针对专项问题采取根本原因分析、运用PDCA等管理工具进行专项改进。
（八）鼓励不良事件的主动上报。
1、开启医院内网不良事件上报系统，实行多种渠道上报护理不良事件。
2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的护理隐患、缺陷进行奖励。
3、每半年汇总各种护理不良事件并进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
(九）加强护理人员规范服务的督查力度。
1、对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。
（十）护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，并做为各级护理人员的考核内容，与评优、晋升、薪酬挂钩。
（十一）护理部每年对护理质量控制情况进行总结（原因分析、整改措施、持续改进效果)，并向全院护理人员通报。
护 理 部
2016年1月修订
质量改进方案 篇10
护理工作是为病人服务的职业。以病人为中心的服务模式，以质量求发展是我们必须遵循的原则，坚持持续改进才能进一步规范我们的护理质量管理,提高护理整体水平。
一、提高质量意识
1、以质量求发展的意识。护理人员应把质量第一的思想贯穿于整个工作中，护理工作的质量管理是护理管理的核心，要想抓好护理质量管理，就必须抓好管理制度、规范化标准及质量目标的落实。
2、卫生制度的改革 大众法律意识的提高，患者及家属对医疗护理服务和护理技术的质量要求越来越高，护理质量控制必须要有一整套的管理体系标准来督促实施。
二、增强服务意识
质量管理体系运作涉及每一位护理人员，它是全员参与的过程，培养护理人员树立集体意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识。通过开展各种形式业务培训、技能训练，以满足病人多方位、多层次的需求，同时规定了护理人员与病人进行沟通和交流的方法，使病人对护理工作的意见和建议能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，达到病人对护理服务的满意，充分体现以人为本的护理工作宗旨。
三、规范护理质量管理
1、实行护理质量三级管理体系。科室每周对护理工作进行质量检查一次；护理部定期组织行政和业务查房，定期质检与不定期抽查相结合，检查护理人员职责执行情况，动态掌握科室工作。护理部实施院控重点放在管理质量控制上，科室的重点是进行过程质量控制，护士是质量控制的基础重点是做好质量保证工作，同时每月进行质控讨论分析，及时总结反馈。
2、建立质量管理三个环节（PDCA）护理工作的质量管理是护理管理的核心。抓好质量策划、质量控制和质量改进三个过程是我们工作重点。我们按照计划、实施、检查、循环科学程序进行质控活动。通过及时质控、评价、反馈，好的方面继续发扬，不足之处找出原因，提出改进措施以达到持续改进目的。
3、建立各项质量管理标准 根据医院质量及目标要求，护理部制定质量目标，为实现目标制定了护理工作各项管理制度、护理人员职责、护理管理规范、护士行为规范、技术操作规程，疾病护理常规。
4、制定护理工作作业规范 对基础护理、分级护理、护理文件书写、病区管理、消毒隔离、护理人员三基考核、急救物品、无菌物品等管理程序化，提高运作效果；规定对住院病人护理服务过程的控制，确保病人在住院期间得到及时安全、有效的护理服务，保证了医疗质量。
质量改进方案 篇11
护理质量管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，顺利通过三级综合医院的评审，特制订本方案。
护理质量管理的原则：“患者第一”“预防为主”“事实和数据化”“以人为本，全员参与”“质量持续改进”。
护理质量管理的目的：通过对护理工作的监控，使护理人员在业务行为、思想职业道德等方面都符合客观的要求和患者需要，使护理工作能够以最短的时间、最好的技术、最低的成本，产生最优化的治疗护理效果，保证患者安全，最终实现为患者提供优质服务的目的。
护理质量管理目标（1）床护比 0.4：1（2）护士离职率 ≤5%（3）3年及以上护士离职率 ≤5%（4）不同层级护士的配置 N2≥45%；N3≥10%（5）住院患者压疮风险评估符合率 ≧95％（6）住院患者跌倒/坠床风险评估符合率 ≧95％（7）住院患者疼痛评估正确率 ≧95％（8）患者身份识别正确率 ≧98％（9）重点环节交接正确率 ≧96％（10）查对流程规范落实率
≧98％（11）急救物品完好率 100％（12）仪器设备操作合格率 100%（13）患者满意度 ≥95%（14）输血错误例数 数量下降（15）输血反应发生例数 数量下降（16）给药错误例数 数量下降（17）输液反应发生例数 数量下降（18）普通病房非计划拔管发生率 ≤0.1%（19）住院患者压疮发生率 ≤0.01%（20）住院患者跌倒/坠床发生率 ≤0.01%（21）中心静脉导管相关血流感染发生率 比率下降（22）留置尿管相关感染发生率
比率下降 护理质量管理的组织结构：护理部质控组－病房质控组组成的二级质量控制体系。临床科室护理工作质量检查:护理部及护士长共同完成 护理质量持续改进方案
一、不断完善医院、科室的质量控制小组及岗位职责。
二、不断完善护理各项规章制度、操作规程、质量标准。
三、认真组织对各项质量标准的学习、并落实。
四、护理各级质量控制组织认真履行职责，按计划定期进行质量检查，并用数据来说明。
1、将护士长目标管理的各项指标进行量化。
2、落实护士长目标管理的各项目标的量化数据的收集、分析，用事实和数据体现护理质量。
五、加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，不断完善和改进。
1、落实入院患者压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒、坠床等意外事件的发生。
2、进行全院围手术期护理的护理查房，保障手术患者的安全。
3、落实ICU患者的安全目标管理。
4、完善突发情况的抢救流程及应急预案，特殊抢救患者实行预警报告。
六、质量控制小组及时将检查结果汇总，并上报护理部。
七、护理部每月定期质量检查，并召开评估会，反馈信息。
八、针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。
1、各级质控组织针对专项问题采取根本原因分析、PDCA等管理工具进行专项改进。
2、分享护理质量改进实施成功的案例，达到全员提高。
九、护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核以及医院奖、惩的参考依据。
十、鼓励不良事件的主动上报。
1、利用医院内网不良事件上报系统，为护理人员上报不良事件开通渠道。
2、建立倡导患者安全的文化氛围，对主动上报的不良事件无惩罚。
3、每季度汇总各种护理不良事件进行分析，为临床护理工作提供参考，避免类似错误的反复发生。
十一、加强护理人员规范服务的督查力度。
1、制定具体规范服务督查的活动方案，对护理人员仪表、语言、行为进行规范，为患者提供优质护理服务。
2、加大对服务不规范的护理人员的处罚力度，护士长负有连带管理责任。一 护理部质控组 【工作职责】
1、负责全院护理质量控制管理。
2、制定全院护理管理目标，制定、完善各项护理质量标准。
3、制定并完成年、季、月、周质控计划。
4、定期检查、考核，对护理管理目标级各项标准落实情况进行追踪并进行评价，体现质量持续改进。
5、汇总检查结果，并向相关科室反馈考核结果。
6、进行根本原因分析，与临床科室共同提出改进措施。
7、定期组织相关护理人员进行有关内容讲课。【工作安排】
1、全院各护理单元每月至少有重点内容检查一次；每季度全面检查一次。
2、检查内容包括：综合检查、重点检查和夜班检查。
综合检查、考核内容：病房管理、安全管理、危重（一级护理）患者护理、基础护理操作及急救操作、消毒隔离、急救物品管理、各种药品管理、优质护理服务、患者健康教育、患者满意度调查、各种护理文书检查；手术室、供应室、急诊室、血液透析室、门诊各诊室的质量控制；护理人员劳动纪律及规范服务等。
重点检查内容：针对上一轮检查中存在比较普遍的问题及护理质量管理委员会检查发现的问题重点检查；重点科室手术室、ICU、急诊等重点部门重点检查。
满意度调查：根据不同科室制定满意度调查表，全院每季度进行一次满意度调查，出院病人满意度调查。
夜间护理质量：每日安排1名护士长值班，检查夜间护理质量。护理文书检查：网上实时监控与科室现场抽查相结合的方式。
3、每月将检查结果纳入质控，在护士长例会上反馈检查结果，制定改进措施，并落实改进情况。
4、每季度对病区护士长的工作质量全面检查一次。
5、每季度在护士长例会上进行护理不良事件分析，每半年全院护士讲评。
6、年终汇总1年检查结果，进行各科室排序，对优秀的病区、护士长、护士进行表彰奖励。三 病区质控组 【工作职责】
1、按照标准每月有计划地对全病区的护理质量进行检查。
2、科内存在问题及时反馈，提出改进措施。
3、定期汇总检查结果，结合护理部质控结果分析科室护理工作中存在问题，提出改进措施并落实。【工作安排】
1、制定护理质控季度、月、周重点，并完成。
2、检查内容同护理部质控组综合检查内容。
3、主要采取随时检查，随时记录的检查方法；每周对每位护士工作至少检查二次。
4、每周汇总自查结果，在护士晨会反馈，及时改进。
5、每月将护理部质控组检查中存在问题，结合本科室实际情况，提出改进措施，并在全科护士会上反馈，确定下一步护理工作的重点。
6、每季度与科室质量改进小组共同对查对制度的执行情况、压疮高危患者、跌倒高危患者的风险评估情况、手术部位标识执行情况、危急值登记报告情况进行追踪检查，发现问题，进行根本原因分析，提出改进措施，体现持续质量改进。
7、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
四、质量管理活动小组 【工作职责】
1、掌握专项护理质量最新的信息，为护理质量管理提供参考依据。
2、针对专项护理质量进行纵向、深入的管理。
3、为护理部各项质量标准的制定、修订提出参考意见。
4、发现专项护理质量存在的问题，进行根本原因分析，提出改进意见，体现持续质量改进。
5、组长职责：确立小组活动所预期达到的目标，制定年度活动计划，指导每项活动，做好年终小结，负责小组成员的培养和调动，保证小组组织健康发展；组员职责：小组成员都以志愿加入为原则，服从组长的安排，积极参加各项活动。
护理部
2015年12月30日
质量改进方案 篇12
护理质量管理与持续改进
1、护理管理组织
（1）严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。
（2）根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。
（3）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。
（4）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
2、护理人力资源管理
（1）有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。
（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
（3）对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
（5）制定并实施各级各类护士的在职培训计划。
3、有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础 1 护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。
4、临床护理管理
（1）体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。
（2）基础护理与等级护理措施到位。
（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。
（4）对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。
（5）提供适宜的康复和健康指导。
（6）各种医技检查的护理措施到位。
（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
5、危重症患者护理管理
（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。
（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。
（3）保障监护仪的有效使用。
（4）保障对危重患者实施安全的护理操作。
（5）保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。
（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
6、有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
7、手术室与中心供应室的管理
（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。
（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
（3）与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
